BH+ 2009.9.386

Az elsőfokú bíróság a 2007. év május hó 18. napján kihirdetett ítéletében az I. r. és a II. r. terhelteket bűnösnek mondta ki halált okozó, foglalkozás körében elkövetett gondatlan veszélyeztetés vétségében. Ezért az I. r. terheltet 8 hónapi - végrehajtásában 1 évi próbaidőre felfüggesztett - fogházbüntetésre, a II. r. terheltet 1 év 4 hónapi - végrehajtásában ugyancsak 1 évi próbaidőre felfüggesztett - fogházbüntetésre ítélte.

A bíróság dr. Sz. S. III. r. és dr. El. A. IV. r. terhelteket az ellenük foglalkozás körében elkövetett gondatlan veszélyeztetés vétségének vádja alól felmentette. Őket a jelen felülvizsgálati eljárás nem érinti.

Az ítéleti tényállás szerint a kórház Sürgősségi Betegellátó Osztályán (SBO) az I. r. terhelt beteghordóként, a II. r. terhelt szakápolóként dolgozott. 2004. év július hó 3. napján ügyeleti tevékenységet láttak el.

A reggeli órákban két idős férfit, K. B. és B. V. hasonló tünetekkel szállították be a kórház Sürgősségi Betegellátó Osztályára. Ezen a napon három szakápoló látott el ügyeletet: P. M. és G. P. szakápolók a vizsgálóban az ügyeletes orvos mellett, míg a II. r. terhelt a fektetőben dolgozott.

K. B. sértettet az orvos megvizsgálta, írásban CT vizsgálatot rendelt el, és a beteget P. M. szakápolóra bízta. A sértettet áttolták a fektetőbe, ahol a betegútért felelős P. M. intézkedett a CT vizsgálat elvégzése iránt és K. B. helyzetéről tájékoztatta az oda beosztott a II. r. terheltet is. Közben K. B. sértett beteg-dokumentációját, így a CT vizsgálati beutalót is, az erre kijelölt polcon elhelyezte. Telefonált a beteghordóknak, hogy lehet vinni a beteget a CT-vizsgálatra. Miután a büfébe akart menni, feladatainak ellátásával G. P. szakápolót bízta meg, aki ezt elvállalta. Távozása előtt P. M. közölte G. P.-rel, hogy K. B.-át CT vizsgálatra kell vinni, kérőlapja a fachban van.

A beteghordóknak leadott értesítés alapján az I. r. terhelt beteghordó a 2. számú vizsgálóban tartózkodó G. P.-nél jelentkezett K. B. betegért. G. P. szakápoló a számítógépnél dolgozott, nem kelt fel, nem mutatta meg, hogy a helyiségben lévő betegek közül melyik beteget kell vizsgálatra vinni, csupán jelezte, hogy a vizsgálatkérő lap a fachban van, "lehet vinni a bácsit". Az I. r. terhelt magához vette az általa megkeresett CT-kérő lapot. A fektetőben három beteg volt elhelyezve: B. V., H. R.-né és K. B. sértett, aki átmenetileg egy paravánnal volt eltakarva, amelyet korábban G. P. tett elé.

Az ugyanitt fektetett B. V. e napon a reggeli órákban hozzátartozók nélkül érkezett a kórházba, vizsgálatakor vele a kontaktus nem volt felvehető. A 2. számú vizsgálóban orvosi vizsgálaton esett át, majd a II. r. terhelt szakápoló segítségével őt a 2. számú fektetőbe vitték.

Az I. r. terhelt G. P. szakápoló szóbeli közlése alapján kereste a CT vizsgálatra váró férfibeteget. Belépve csupán B. V.-ét és egy nőbeteget látott, a paraván mögé nem nézett be. Miután úgy gondolta, hogy a vizsgálatra szállítandó beteg az általa meglátott B. V., további kérdés és személyazonosítás nélkül K. B. sértett helyett a kommunikációra képtelen B. V. beteget szállította el a röntgendiagnosztikára.

Az ítéleti tényállás szerint nem volt megállapítható, hogy a fektetőbe beosztott II. r. terhelt a beteg elszállításakor a helyiségben volt vagy sem. B. V. elszállításakor mindenesetre ő sem azonosította az I. r. terhelt által kiválasztott beteget. Minthogy nem volt kizárható, hogy a beteg elvitelekor - egy vérvizsgálat intézése miatt - nem tartózkodott a fektetőben, a bíróság megállapította, hogy rövid idejű eltávozása előtt távozását nem jelezte szakápoló-társának és akkor sem szólt, amikor visszatért.

Az I. r. terhelt B. V.-ét az elvégzett CT-vizsgálat után nem vitte vissza a fektetőbe, ahonnan elhozta és nem adta át a betegútért felelős szakápolónak. A folyosón hagyta a magatehetetlen, kommunikációra képtelen beteget anélkül, hogy erről a szakápolót tájékoztatta volna. B. V. ismeretlen körülmények között és időben került vissza a fektetőbe.

A K. B. sértett nevén, de ténylegesen B. V.-én elvégzett CT-vizsgálat súlyos agyvérzés tüneteit, baloldali, nagykiterjedésű kemény agyburok alatti vérömlenyt mutatott ki, amely azonnali műtéti ellátást tett szükségessé.

K. B. állapota műtéti beavatkozást nem igényelt. A betegcsere folytán B. V. betegről készült CT-felvétel alapján azonban rajta végeztek koponyaműtétet. Orvosi vizsgálata során - tünetei miatt - a CT vizsgálattól eltérő állapota nem volt feltárható, a műtét során azonban nem a CT leletnek megfelelő állapotot észlelték, a kiterjedt vérömlenyt nem találták, ezért a műtétet befejezték. A kontroll CT-felvétel nem egyezett a sértettel érkező CT-felvétellel.

K. B. beteg állapota a szükségtelenül elvégzett műtét miatt rosszabbodott, és később újabb műtéteket tett szükségessé. 2004. év július hó 6-án K. B. sértett elhunyt. Halálának oka a koponyaüregen belüli kórállapotok közül az elsőként szükségtelenül elvégzett koponyaműtét következményének utóvérzéses szövődménye volt, a bekövetkezett haláleset és az első műtéti ellátás között közvetlen ok-okozati összefüggés volt megállapítható. Az utóvérzés kialakulásához, a halálos végeredmény bekövetkezéséhez hozzájárult a 80 éves beteg egyéb, életkorának megfelelő betegsége is. Amennyiben K. B. első koponyaűri műtétjére tévedésből nem kerül sor, akkor sem az utóvérzéses szövődménnyel, sem pedig a halálos eredménnyel nem kellett volna számolni.

Az indokolatlan műtéti beavatkozás azért történt, mert K. B. helyett az ő adataival kiállított CT-vizsgálati kérőlap alapján a röntgendiagnosztikára tévesen leszállított súlyos agyvérzésben szenvedő B. V. beteget vizsgálták meg, így K. B. sértett kórdokumentációjához más beteg CT-lelete került.

Később - a betegcsere felismerése után - B. V. betegről újabb CT vizsgálat készült, amelynek alapján őt (néhány órai késedelemmel) adekvát orvosi kezelésben részesítették. A késedelem gyógykezelésének kimenetelét nem befolyásolta. B. V. természetes halálokból 2004. év szeptember hó 29. napján hunyt el.

A felülvizsgált ítélet megállapítása szerint abban az esetben, ha az I. r. terhelt, mint beteghordó, illetőleg a II. r. terhelt, mint szakápoló munkaköri feladatukat szabályszerűen teljesítették volna, a betegcserére nem került volna sor. Mulasztásuk miatt maradt el a CT vizsgálatra szállítás előtti és utáni betegazonosítás. A mulasztásuk miatt bekövetkezett betegcsere folytán a sértetten szükségtelenül elvégzett operációra, ennek következményeként pedig a sértett halálára nem került volna sor.

Az ítélet jogi indokolása szerint az I. és a II. r. terhelt több írott és íratlan foglalkozási szabályt szegett meg.

A cselekmény idején a kórház 2002. év október hó 1. napjától hatályos Szervezeti és Működési Szabályzata volt irányadó, mindkét terhelt rendelkezett munkaköri leírással is, ez azonban az I. r. terheltet érintően csupán általánosságokat rögzített, az elbírált cselekménnyel összefüggő feladatokat nem szabályozta.

Az I. r. terhelt a beteghordók azon foglalkozási szabályait, amelyeket az adott cselekménnyel összefüggésben is követnie kellett, főként szakmai tapasztalatok, a munkafolyamat menetében kialakult és általánosan követett szakmai/szervezeti szokások és a főnővér rendszeres utasításai, eligazításai alapján sajátította el. Ezek íratlan foglalkozási szabályok voltak, amelyeket azonban - a kórház rendje szerint - minden beteghordónak követnie kellett. Az így kialakított munkarend szerint a szállítandó beteget minden esetben az orvostól vagy a szakápolótól személyazonosítás után kellett átvenni a kommunikálni tudó betegtől meg kellett kérdezni a nevét, a vizsgálatra történő elszállítás után pedig ugyanoda kellett visszaszállítani a beteget, ahonnan őt elhozták. A beteghordók kötelezettsége volt az is, hogy a vizsgálatról visszahozott beteget a szakápolónak kellett átadni, illetőleg a szakápolót a beteg visszaérkezéséről értesíteni kellett.

A II. r. terhelt szakápolói feladatkört látott el. A Szervezeti és Működési Szabályzatra épülő munkaköri leírása szerint feladata volt - többek között - a fektetőbe elhelyezett betegek figyelése, az ápolási lapok vezetése, a beteg-utak megszervezése, az orvos utasításának megfelelően a betegszállítás módjának meghatározásával a vizsgálatra küldése. Ez utóbbi esetben a felügyeletére bízott betegeket a beteghordónak ő adta át. Szolgálati helye elhagyása esetén értesítette a mellette dolgozó szakápolót, aki erre az időre feladatait átvette. Amikor a szolgálati helye elhagyását követően visszaérkezett, erről ismét értesítenie kellett a feladatait átvevő személyt. A betegútra és a betegszállításra vonatkozóan írott szabályok nem voltak.

Az I. r. terhelt fentiek szerint munkaköri kötelezettségeit, foglalkozási szabályait szegte meg, amikor személyazonosítás nélkül K. B. sértett helyett az eszméletlen B. V. beteget gyakorlatilag a szakápoló személyes közreműködése nélkül vette át. Nem kérdezte meg a beteg felügyeletével megbízott szakápolótól, hogy fachban elhelyezett CT-kérő laphoz melyik beteg tartozik, hanem fogta a más személy nevére szóló CT-kérő lapot és elvitte a beteget a vizsgálatra.

Ugyancsak kötelességét szegte meg azzal, hogy amikor a beteget visszahozta, őt nem vitte a fektetőbe. A magatehetetlen B. V.-ét a folyosón hagyta, és nem értesítette ottlétéről sem a betegért, betegútért felelős szakápolót.

Az ítélet egyébként tényként rögzíti, hogy a beteg elszállításakor K. B. betegútjának szervezésével megbízott, de távollevő P. M. helyett G. P. látta el a szakápolói teendőket, ő volt jelen a téves elszállításnál.

A II. r. terhelt szakápolót érintően a bíróság egyértelmű ténymegállapítást nem tett. Vagylagosan kétféle lehetőségre utalt: ha a fektetőben a II. r. terhelt jelen volt, a beteg személyazonosítását ő sem végezte el, mellőle vitték el azt a beteget, aki az ő felelősségi körébe tartozott. Amennyiben azonban ebben az időben nem tartózkodott a fektetőben, kötelessége volt, hogy elmenetelekor és visszaérkezésekor is szóljon a másik szakápolónak. Az alapügyben ítélkező bíróságok szerint foglalkozási kötelességét megszegve a II. r. terhelt vagy figyelmetlen volt, vagy mulasztást követett el.

A másodfokon eljáró bíróság az elsőfokú bíróság ítéletének büntetést kiszabó rendelkezését megváltoztatta. A II. r. terhelt fogházbüntetését 11 hónapra enyhítette és mindkét terheltet előzetes mentesítésben részesítette.

Az elsőfokú bíróságnak a foglalkozási szabályok értelmezésével összefüggő okfejtésével a másodfokú bíróság egyetértett.

A jogerős ügydöntő határozat ellen az I. r. terhelt meghatalmazott védője útján terjesztett elő a Be. 416. § (1) bekezdés a) és b) pontjára alapított felülvizsgálati indítványt, melyben a büntető anyagi jog szabályainak megsértésére hivatkozva bűncselekmény hiányában, illetve tévedés címén felmentését kérte.

Az indítvány érvelése szerint az I. r. terhelt, mint beteghordó nem állt az egészségügyi törvény hatálya alatt, semmilyen szakképesítéssel nem rendelkezett, egészségügyi tevékenységet tehát nem végzett, így az ítéletben hivatkozott egészségügyi törvény előírásai rá nézve nem tekinthetők foglalkozási szabálynak. Az I. r. terhelttől lényegében olyan feladat előírásszerű teljesítését kérték számon, amely munkaköri leírásában, írott foglalkozási előírásban sem szerepelt. Mindemellett azzal, hogy az I. r. terhelt véletlenül más beteget szállított CT vizsgálatra, mint akit a dokumentáció szerint kellett volna - a betegre nézve közvetlen veszélyhelyzet sem keletkeztetett -, a halálos eredmény bekövetkezésével e magatartás nem hozható oki összefüggésbe. Így a Btk. 171. § (1) bekezdésében meghatározott és a (2) bekezdés b) pontja szerint minősülő bűncselekmény megállapításának ténybeli alapja nem volt. A műtéti beavatkozás megkezdéséig több egészségügyi szakdolgozó kapcsolatba került a beteggel, mindeközben senki nem akadt, aki a műtétre vitt és megoperált beteg pontos személyadatait, személyazonosságát tisztázta volna. A védő szerint a sértett halála és az I. r. terhelt magatartása között - a beteg sorsát érintően elkövetett későbbi kórházi mulasztások miatt - közvetlen ok-okozati összefüggés nem állapítható meg, ezért törvénysértő a bűncselekmény minősítése.

Az I. r. terhelt büntethetősége, azért is kizárt, mert a betegcserét neki fel nem róható tévedés eredményezte. A beteg elszállításakor ugyanis G. P. útmutatása alapján egy férfibeteget vitt el a fektetőből, ahol csak egyetlen férfibeteg volt látható, miután K. B. sértett paraván mögött feküdt.

A Be. 416. § (1) bekezdés a) pontjában írt okra hivatkozással felülvizsgálati indítványt nyújtott be a II. r. terhelt és meghatalmazott védője is. Ennek érvelése szerint a II. r. terheltre bízott beteggel, B. V.-vel kapcsolatban nem volt olyan vizsgálat folyamatban, amely miatt őt szállítani kellett volna. Ellátása állandó jelenlétet nem igényelt, vizsgálatait kellett intézni a kórház más területén. Amennyiben a II. r. terhelt a fektetőben sem tartózkodott az elszállításkor, őt gondatlanság sem terhelheti. Az indítvány a II. r. terhelt felmentésére irányult.

A Legfőbb Ügyészség az I. r. terhelt tekintetében a megtámadott határozat hatályban tartását indítványozta. Kifejtette, hogy az ítéletben megállapított foglalkozási szabályszegésre figyelemmel a tévedésre való hivatkozás nem alapos. A jogerős ítélet tényállásbeli megalapozottságának felülvizsgálati eljárás keretében történő vizsgálatát a törvény kizárja.

A II. r. terheltet illetően a Legfőbb Ügyészség a Be. 416. § (1) bekezdés c) pontjában meghatározott - a Be. 373. § (1) bekezdés I. c) pontjában és a III. a) pontjában megjelölt - eljárási szabálysértések miatt a felülvizsgálati indítvánnyal megtámadott első- és másodfokú ítéletek hatályon kívül helyezését és az elsőfokú bíróság új eljárás lefolytatására utasítását indítványozta.

Ennek indokolása szerint - a városi ügyészség vádiratából és az elsőfokú bíróság tárgyalásán tartott ügyészi vádbeszédből kitűnően - a vádhatóság nem tette a vád tárgyává, hogy a II. r. terhelt azért nem azonosította K. B. beteget, mert a beteg elvitelekor nem tartózkodott a fektetőben, és amikor visszaérkezett, nem kérdezte meg, hogy távolléte alatt mely beteget, milyen célból szállítottak el és hogy őt visszahozták-e. Az eljárt bíróságok a Be. 373. §-ának (1) bekezdés I/c) pontjában írt abszolút hatályú eljárási szabálysértését valósítottak meg, amikor a vád tárgyává nem tett tényállásra alapítva állapították meg a II. r. terhelt bűnösségét. Az indítvány felülvizsgálatra okot adó további eljárási szabálysértésként a Be. 373. §-a (1) bekezdésének III. a) pontját is megjelölte. Eszerint az elsőfokú bíróság az indokolási kötelezettségének olyan mértékben nem tett eleget, hogy emiatt az ítélet felülbírálatra alkalmatlan.

A Legfelsőbb Bíróság mindenekelőtt a Legfőbb Ügyészség által hivatkozott, a Be. 416. § (1) bekezdés c) pontjában foglalt eljárási szabálysértésre alapított indítványt vizsgálta meg.

A II. r. terhelt cselekményével összefüggésben rögzített tényállást illetően azonban nem osztotta a Legfőbb Ügyészségnek a vád keretein történő túlterjeszkedéssel összefüggő érveit.

A vádelvet rögzítő Be. 2. § (2) bekezdése szerint a bíróság csak olyan cselekmény alapján dönthet a megvádolt személy büntetőjogi felelősségéről, amelyet a vád tartalmaz. A vádhoz kötöttség azonban a tettazonossággal szorosan összefügg: az ítéletben, illetőleg a vádban megfogalmazott tett lényegi azonossága szükséges és elégséges a vádelv töretlen érvényesüléséhez, a tett egyes részleteinek feltárása és rögzítése nem sérti a vádelvet. A bírói gyakorlat számos eseti döntéssel (pl. BH 2000 évi 193. sz.) erősítette meg ezt az értelmezést: a vád és az ítélet tényállása között nem szükséges teljes történeti azonosságnak lennie, a bírósági bizonyítás és ítélkezés a vád tárgyává tett tények (vádtényállás) keretei között történik, s azon büntetőjogilag releváns új tények megállapításával nem léphet túl. Az elkövetés helye, ideje, módja, eszköze, motívuma, eredménye, stb. tekintetében azonban az ítélet eltérhet a vádirati tényállástól, anélkül, hogy a vádelvet sértené (BH 1986/9.; BH 2005/7.; HGY 2005/1199.).

A II. r. terheltnek felrótt és az ítéleti tényállásban leírt cselekménye - a lényeges tényeket tekintve - a vádban rögzített tényállás keretei közé illeszthető. A vádirat szerint B. V. elszállításakor a fektetőben tartózkodott, és pontosan nem tisztázható körülmények között úgy adta át a beteghordónak B. V.-ét, hogy nem győződött meg arról, hogy a vizsgálatra elvinni kívánt beteg és a vizsgálatkérő lapon feltüntetett beteg azonos-e. Nem győződött meg arról, hogy a sértettnek bármilyen vizsgálat elvégzése elő volt-e írva, majd a vizsgálat tényét nem rögzítette a beteg észlelőlapján. A II. r. terhelt e magatartásával megszegte a 2003. évi LXXXIV. törvény 5. § (1) és (2) bekezdésében foglaltakat, valamint a kórház SBO Szervezeti és Működési Szabályzatában és munkaköri leírásában foglaltakat. Az ügyész az elsőfokú bíróság tárgyalásán tartott perbeszédében az I. és a II. r. terhelt vonatkozásában a vádirati tényállást és a minősítést fenntartotta.

A vád a II. r. terhére rótta, hogy jelenlétében a felügyeletére bízott B. V.-ét szállították CT vizsgálatra, jóllehet tudnia kellett, hogy ez szükségtelen, ám betegazonosítási kötelezettségét elmulasztotta.

Az eljárt bíróság azonban kétséget kizáró módon nem látta megállapíthatónak azt, hogy a II. r. terhelt a helyszínen volt, amikor B. V. beteget az I. r. terhelt CT vizsgálatra elvitte. Minthogy jelenléte kétséges volt, mulasztását vagylagosan állapította meg: ha jelen volt, a beteg átadással és azonosítással kapcsolatos közvetlen kötelezettségeit mulasztotta el, ha nem volt jelen, mulasztott, amikor feladatait nem adta át szakápoló társának. Bár eljárásjogi szempontból a vagylagos ténymegállapítás - a később kifejtendők szerint - súlyosan aggályos, a vádelv megsértése nem állapítható meg, hiszen a bíróság a vád tárgyává tett mulasztást megvizsgálva állapította meg azt, hogy a II. r. terhelt vagy jelen volt az elcserélt beteg elszállításánál és elkövette a vádbeli mulasztást, vagy éppen ekkor kiment a helyiségből, ám ez esetben azonban más - a betegcserével összefüggésben lévő - kötelezettségét szegte meg.

A Be. 373. § (1) bekezdés III. a) pontjában írtak megszegése akkor minősül a Be. 416. § (1) bekezdés c) pontjában írt felülvizsgálati okot jelentő abszolút eljárási szabálysértésnek, ha a bíróság a büntetőjogi főkérdést érintően (bűnösség, jogi minősítés, büntetéskiszabás) olyan mértékben mulasztja el az indokolási kötelezettségét, hogy emiatt az ítélet felülbírálatra alkalmatlan. A Legfőbb Ügyészség érveivel szemben a Legfelsőbb Bíróság az indokolási kötelezettség elmulasztására alapított felülvizsgálati támadást is elvetette. Úgy ítélte meg, hogy a sérelmezett határozatok indokolása rendkívül részletes, minden lényeges tényre kiterjed és kellő alappal szolgál a szükséges büntetőjogi következtetések levonására is.

Az indokolás teljességét a Legfelsőbb Bíróság megítélése szerint nem rontotta le a II. r. terheltet érintően a tényállás vagylagos megállapítása sem. Ebből ugyanis megállapítható, hogy a bíróság a vád tárgyává tett tényállás keretei között a II. r. terhelt magatartását egyértelműen tisztázni nem tudta. Nem volt egyértelműen bizonyítható a betegcserénél való jelenléte, illetőleg esetleges időleges eltávozása. Nem az indokolási kötelezettség megszegésével függ össze az a büntetőeljárás alapvető rendelkezésével ellentétes eljárás, amelynek során a bíróság vagylagosan megállapított tényekből a terhelt bűnösségére vont következtetést. A Be. 4. § (2) bekezdésében foglaltak szerint a kétséget kizáróan nem bizonyított tény nem értékelhető a terhelt terhére. Az ítéletből kitűnően a II. r. H. K. terheltet illetően a bíróság egyértelmű ténymegállapítást tenni nem tudott, következésképpen nem volt megállapítható teljes bizonyossággal az a kötelességszegése, esetleges mulasztása sem, amely a sértett veszélyeztetéséhez és halálához vezetett, vezethetett volna. Megjegyzendő, hogy a tényállás szerint feladatkörébe B. V. ellátása tartozott, aki elszállításra nem várt, ellenben vérvizsgálatát intézni kellett. Ha emiatt a II. r. terhelt elhagyta a helyiséget és ezt külön nem jelezte a helyszínen maradó szakápolónak, csupán ez utóbbi beteg ellátása tekintetében követett el mulasztást, ám a betegcsere nem B. V. szakápolói ellátásával függött össze. A Legfelsőbb Bíróság a II. r. terheltnek a vagylagosan - tehát büntetőjogi bizonyosság nélkül - megállapított tényekre alapított bűnösségét fentiekből kitűnően jogsértőnek találta, ezért őt az ellene a Btk. 171. § (1) bekezdésébe ütköző és a (2) bekezdés b) pontja szerint minősülő halált okozó, foglalkozás körében elkövetett gondatlan veszélyeztetés vétsége miatt emelt vád alól a Be. 331. § (1) bekezdése alapján felmentette.

Az I. r. terhelt és védője felülvizsgálati indítványának anyagi jogi érvelését a Legfelsőbb Bíróság tévesnek találta.

A Btk. 171. § (1) bekezdésébe ütköző bűncselekményt az követi el, aki foglalkozása szabályainak megszegésével más vagy mások életét, testi épségét vagy egészségét gondatlanságból közvetlen veszélynek teszi ki, vagy testi sértést okoz. Elkövető az lehet, aki valamely meghatározott foglalkozási szabály hatálya alatt áll. A Legfelsőbb Bíróság több döntésében rögzítette, hogy a foglalkozási szabályok nincsenek írott szabályhoz kötve: rutinok, szokások, bevett gyakorlat, utasítások alapján kialakult munkamenet is foglalkozási szabálynak tekintendő. A foglalkozási szabályszegés a kötelezettség megszegésével megvalósított gondatlan magatartás, az elkövető e magatartása, mulasztása ellentétben áll az emberi élet, testi épség védelme érdekében alkotott valamely foglalkozási szabállyal, szakmai előírással vagy szokással, utasítással, rendtartással, a biztonságot szolgáló rendelkezésekkel stb., és közvetlen veszélyhelyzet előidézésére alkalmas.

A beteghordók kötelezettségei nem csupán a betegek szállítása körében adódó feladatokra vonatkoztak, a kialakult és ismert munkarend szerint a beteget csak személyének azonosítása után lehetett vizsgálatra vinni, és ugyanoda kellett őt visszavinni. A folyamatot két személyhez kötötték: a szakápoló volt felelős a beteg felügyeletéért, orvosi előíráshoz igazodóan végezte a leletezést, szervezte a beteg-utat és dokumentálta azt, a beteghordó pedig a szakápoló tevékenységéhez kapcsolódóan a beteget tőle átvéve, azonosítva, a meghatározott szállítási módnak megfelelően vitte el és hozta vissza a vizsgálatról beteget. Munkaköri (vagyis foglalkozási) szabály volt tehát, hogy a beteghordó a kijelölt személyt a szakápoló közvetlen utasítása szerint szállíthatta bárhová. E szabályozás léte és szükségessége - szemben a védői érveléssel - nem volt kétségbe vonható, nyilvánvaló ugyanis, hogy ilyen szabály hiányában a beteghordók - pontosabb betegismeret és dokumentáció nélkül - minden rendszer nélkül hozták-vitték volna a betegeket a kórház területén.

A már hivatkozott jogértelmezésre tekintettel nem bírt anyagi jogi jelentőséggel az a kérdés, hogy a beteghordók feladat-teljesítésének e kötött módját írásban rögzített munkaköri utasítás vagy más - íratlan - szokás, munkarendi szabály tartalmazta-e. Ellentétben az ehhez kapcsolódó védői érveléssel: sem a nullum crimen, sem a nulla poena sine lege büntetőjogi alapelvek nem sérültek azzal, hogy az I. r. terhelt büntetőjogi felelősségét íratlan foglalkozási szabályaihoz igazodva vizsgálta a bíróság. Az a bűncselekmény, amely miatt felelnie kellett, a Btk. 171. §-ában szabályozott, és törvényi rendelkezések rögzítik a cselekmény lehetséges büntetőjogi következményeit is. Mindemellett számos, tömege miatt gyakorlatilag írásba foglalásra sem alkalmas foglalkozási szabály tartozik abba a körbe, amelyet megszegve közvetlen, az emberi életet, egészséget vagy testi épséget veszélyeztető helyzet idézhető elő. E szabályok szerteágazó jellege és mennyisége miatt az ilyen veszélyhelyzetet előidéző magatartások kapcsán minden esetben vizsgálandó az elkövető által megszegett szabály, amely írásba foglalásától függetlenül is lehet foglalkozási előírás.

Más, ezért az I. r. terhelt büntetőjogi felelősségét nem érinti az a védői érvelésben hangsúlyozott kérdés, hogy a kórház az elbírált - súlyos következményekkel járó - betegcsere után foglalta írásba azokat a munkarendi szabályokat, amelyek a hasonló veszélyhelyzetek elkerülését részletes előírásokkal garantálhatják. Az ítéleti tényállásból kitűnően ugyanis az a korábbi - főként szóbeli utasításokon és szokásjogon alapuló - munkarend, amelynek keretei között a Sürgős Baleseti Sebészeti Osztály is működött, a súlyos tévedések biztonságos kizárására nem volt alkalmas. A nagy betegforgalom és az állandó személyzet hiánya miatt ad hoc megoldásokkal hidalták át a szervezetlenség okozta problémákat. Ilyen helyzetben egy-egy tévedés, így pl. az adott ügyben vizsgált betegcsere utólagos korrekciójára sem volt semmilyen garanciát jelentő, ellenőrzést biztosító szabály. Mindez azonban mit sem változtat az I. r. terhelt terhére megállapítható gondatlan foglalkozási szabályszegés tényén, bár a körülmények - a betegút biztonságos megszervezésének hiányosságai miatt - a sértett haláláért való felelőssége természetesen nem tekinthető kizárólagosnak. Mindenesetre tény, hogy a K. B. sértett halálához vezető folyamat a betegcserével, azaz az I. r. terhelt munkaköri kötelességének elmulasztásával induló mozzanattal indult, s jóllehet egy jól szervezett kórházi rendben e cserének többszörösen ki kellett volna derülnie, a cselekmény büntetőjogi megítélése szempontjából ennek releváns jelentősége nem volt. A védő sérelmezte mások felelősségre vonásának elmulasztását, úgy vélte, hogy emiatt az I. r. terheltnek olyan súlyos következmények miatt kellett a felelősséget vállalnia, amely nem állt arányban és okozati összefüggésben munkaköri kötelességének megszegésével. Bár nyilvánvaló, hogy egy kórházi ellátásra szoruló magatehetetlen beteg téves gyógykezelése és operációja korrekt módon szabályozott munkarend mellett nem múlhat az alkalmilag közreműködő beteghordón, - a Legfelsőbb Bíróság a védő érvelését a büntetőjog keretei között értékelni nem tudta. A büntetőeljárásban kizárólag a megvádolt személyek büntetőjogi felelőssége vizsgálható, az I. r. terhelt kötelességszegése és ennek következményei pedig bizonyítottak voltak.

Nem találta alaposnak a Legfelsőbb Bíróság az I. r. terhelt ténybeli tévedésére történő felülvizsgálati hivatkozását sem.

A Btk. 27. § (1) bekezdése alapján nem büntethető az elkövető olyan tény miatt, amelyről az elkövetéskor nem tudott. A (3) bekezdés szerint a tévedés nem zárja ki a büntethetőséget, ha gondatlanság okozza, és a törvény a gondatlanságból eredő elkövetést is bünteti.

Az I. r. terhelt a szakápolótól kapott utasítás szerint tudott arról, hogy a vizsgálatra egy férfi beteget kell elvinnie. Jóllehet a fektetőben egy férfit és egy nőt látott, a szobában egy paravánnal eltakart ágy is volt. A paravánnal történő átmeneti takarás a betegek ellátása során gyakori, az I. r. terhelt számára korántsem volt szokatlan helyzet. Ezért a tőle elvárható figyelem, körültekintés mellett megkívánható volt, hogy a paraván mögé betekintsen, meggyőződjék arról, nem ott fekszik-e az elszállításra váró férfibeteg.

Az I. r. terhelt azonban tájékozódás nélkül járt el, tévedését tehát gondatlansága okozta. Mulasztása párosult azzal a kötelességszegésével, amely a szakápolótól való betegátvétellel volt kapcsolatos, a beteg személyes átadása jelentette volna a betegcsere elkerülésének garanciáját.

A Btk. 171. § (1) bekezdésébe ütköző és a (2) bekezdés b) pontja szerint minősülő halált okozó, foglalkozás körében elkövetett gondatlan veszélyeztetés vétsége gondatlan bűncselekmény, ezért a terhelt hanyag eljárásából adódó tévedése büntethetőségét nem zárta ki. Mindemellett azonban az I. r. terhelt a tévedésből elvitt beteget nem oda vitte vissza, ahonnan vele a vizsgálatra elindult, hanem a folyosón hagyta, és elmulasztotta jelezni a szakápolónak a beteg visszaérkezését.

Az ítéleti tényállásból kitűnően K. B. beteget a szakorvos P. M. szakápolóra bízta, aki rövid eltávozása idejére a beteget G. P. szakápolónak adta át. Ettől kezdve a perben tanúként szereplő G. P-re hárult az a feladat, hogy a beteget a beteghordónak átadja, illetve a beteghordó azt a beteget vigye el, akit ő kijelöl. G. P. szakápoló az I. r. terheltnek név szerint nem nevezte meg azt, akit vizsgálatra kellett vinnie, személyesen meg sem mutatta, át sem adta a beteghordónak a sértettet, csupán olyan utasítást adott, hogy "vigye el a bácsit". Az I. r. terhelt ténylegesen nem a sértettet, hanem az öntudatlan állapotban lévő B. V.-ét vitte CT vizsgálatra. Amikor pedig e vizsgálatról őt visszahozta, munkaköri kötelezettségét megszegve a folyosón hagyta őt a leletekkel. Az I. r. terhelt ekkor elkövetett újabb kötelességszegése miatt a korábbi betegcserére nem derült fény, a beteg szakápoló által történő átvételének meghiúsulása miatt a beteg ismételt azonosítása elmaradt. Az I. r. terhelt gondatlan kötelességszegései miatt, tehát e foglalkozási szabályszegésekkel okozati összefüggésben közvetlen veszélyhelyzet alakult ki: K. B. sértettet egy idegen személyről készült, azonnali operációt indikáló CT lelet ismeretében koponyaműtétnek vetették alá, melynek elháríthatatlan szövődményeibe belehalt.

Az I. r. terhelt bűnösségének megállapítására a büntető anyagi jog szabályainak megsértése nélkül került sor, ezért a Legfelsőbb Bíróság a megtámadott határozatot az I. r. terhelt tekintetében a Be. 426. § alapján hatályában fenntartotta.

A Legfelsőbb Bíróság a II. r. terhelt tekintetében a Be. 427. § (1) bekezdésének a) pontja alapján maga hozott a törvénynek megfelelő határozatot.

A felülvizsgált határozatot a II. r. terhelt tekintetében megváltoztatta, és őt az ellene a halált okozó foglalkozás körében elkövetett gondatlan veszélyeztetés vétsége miatt emelt vád alól a Be. 331. § (1) bekezdése alapján felmentette.

A bűnügyi költség címén befizetett összeget a befizetéstől a visszatérítés időpontjáig eltelt időre számított mindenkori törvényes kamatával együtt a Be. 585. § (1) bekezdés alapján visszatéríteni rendelte. (Legf. Bír. Bfv.II.193/2008.)